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辽宁省教师资格申请人员体检表
日期:2018-01-02    来源:    作者:   浏览次数:963

体检医院:本溪市铁路医院佰年健康体检中心  电话:02442101487

医院地址:平山区迎春街25号(建工) 铁路医院对面

姓名


年龄


性别


婚否


民族


 

 



身份证号码


联系电话




既  往  病  史




以上栏目由申请人填写


 

 

 

 

 

 

裸眼视力

矫正视力

矫正度数

医师意见

 

 

 

签名





辨  色  力


眼    病




听      力

左耳                  米

右耳                 米

医师意见

 

签名



耳      疾




嗅觉


鼻及鼻窦


医师意见

 

 

 

签名



面部


咽     喉




口腔唇腭


齿




其      他


医师签名



 

 

 

身      高

公分

体      重

公斤

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

签名



淋      巴


脊      柱




四      肢


关      节




皮      肤


颈      部




其      他




 

 

 

 

 

血         压


医师意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名

心脏及血管


呼 吸 系 统


腹 部 器 官

B 超 )

其    他




神经及精神


其         他

妇  科  检  查


医师签名

胸  部  透  视


医师签名

化  验  检  查

(附 化 验 单)

肝    功

血    糖

其    他

医师签名




体  检  结  论

负责医师签字:                         

 

 

体  检  医  院

 

 

 

意          见

体检医院公章                           

年      月      日             

 

说明:

1.此表要正反面打印(可以将基本信息填写后打印),不得更改表格格式。

2.此表贴好照片后,先到教育局教师培训交流中心盖章,再到医院体检。检查当日须空腹。

3.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。

4.体检后,将此表放于体检医院一楼服务台,自取体检结果并妥善保管,现场确认时交给认定机构。

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